Formulir KejadianAdministrator2025-07-17T13:51:32+07:00 Form Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan Pelanggan Customer Adverse Event Reporting Informasi Pelapor / Reporter Information Nama / Name Alamat / Address Kota / City Pilih KotaBanda AcehLangsaLhokseumaweMeulabohSabangSubulussalamBinjaiGunungsitoliMedanPadang SidempuanPematangsiantarSibolgaTanjungbalaiTebingtinggiBukittinggiPadangPadangpanjangPariamanPayakumbuhSawahluntoSolokDumaiPekanbaruBatamTanjungpinangJambiSungai PenuhLubuklinggauPagaralamPalembangPrabumulihPangkal PinangBengkuluBandar LampungMetroCilegonSerangTangerangTangerang SelatanBandungBanjarBekasiBogorCimahiCirebonDepokSukabumiTasikmalayaMagelangPekalonganPurwokertoSalatigaSemarangSurakartaTegalYogyakartaBatuBlitarKediriMadiunMalangMojokertoPasuruanProbolinggoSurabayaDenpasarBimaMataramKupangPontianakSingkawangPalangkarayaBanjarbaruBanjarmasinBalikpapanBontangSamarindaTarakanBitungKotamobaguManadoTomohonGorontaloPaluMakassarPalopoParepareBau-BauKendariAmbonTualTernateTidore KepulauanSorongJayapura No. Telepon / Phone Number Alamat Email / Email Address Informasi Pasien / Patient Information Nama / Inisial / Name / Initial Umur / Age Tahun / Years Bulan / Month Tinggi Badan / Height(cm) Berat Badan / Weight(kg) Jenis Kelamin / Sex Pilih / ChooseLaki-Laki / MalePerempuan / Female Tanggal Lahir / Date Of Birth Informasi Keluhan / Kejadian Tidak Diinginkan / Complaint / Adverse Event Information Keluhan / Kejadian Tidak Diinginkan / Complaint / Edverse Event Kapan Keluhan / Kejadian Tersebut Dimulai / When Did The Adverse Event Start Deskripsikan kejadian tidak diinginkan * (mohon sebutkan keluhan atau efek samping yang terjadi, serta berikan hasil laboratorium atau pengobatan bila ada) Describe the adverse event * (please mention the complaint or adverse reaction that occurred, also provide lab results or treatment if available) Informasi kesehatan lainnya (riwayat penyakit atau tindakan medis, alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu) Other relevant medical information (medical history or treatment, allergy, congenital disorder, under certain ongoing treatment) Seperti apa kondisi pasien sekarang? What is the patient condition now? Sembuh / RecoveredTidak Sembuh / Not RecoveredDalam Proses Penyembuhan / RecoveringMeninggal Dunia / DeathSembuh Dengan Gejala Sisa / Recovered With SequeleTidak Diketahui / Unknown Apakah kejadian tidak diinginkan menyebabkan: (centang semua yang sesuai) Did the adverse event lead to: (check all that apply) Kematian / DeathKejadian yang mengancam jiwa / A life-threatening eventRawat inap atau perpanjangan waktu rawat inap / Admission to hospital or prolonged hospitalisationKecacatan atau disabilitas / A disability or incapacitationTidak termasuk salah satu kondisi di atas / Does not include any of the above conditionsKelainan bawaan atau cacat lahir / A congenital anomaly or birth defectIntervensi diperlukan untuk mencegah kelainan atau rusak permanen / Required intervention to prevent permanent impairment or damageKejadian Medis Serius atau Penting lainnya / Other serious or Important Medical EventsTidak dapat diaplikasikan/ Tidak diketahui / Not Applicable/ Unknown Informasi Produk Yang Dicurigai / Suspected Product Information Nama Produk / Name of Product Konsentrasi / Kekuatan Produk / Product Strength Dosis misal. 3 X 1 tablet (500 mg) perhari) / Dosage (e.g. 3 X 1 tablet (500 mg) a day) Nomor Bets / Batch Number Tanggal Mulai Di Gunakan / Start Date of Used Kondisi Obat / Drug Condition Pilih / ChooseBaik / IntactCacat / Rusak / Defect / DamageLainnya (Jelaskan) / Others (Explain) Produsen / Manufacturer Tanggal Akan Di Gunakan / End Date of Used Apa Tujuan Pemberian Produk / What was the product administered for? Tanggal Kadaluarso / Expiry Date Rute Pemberian Route of Administration Oral / -Intravena / IntravenousInhalasi / InhalationTopikal / TopicalIntramuskular / IntramuscularSubkutan / SubcutaneousIntranasal / -Lainnya / Others Produk Lain Yang Digunakan (selain pengobatan untuk kejadian) / Other (Concomitant) Used Products (exclude treatment of event) Name Produk / Name Of Product Dosis / Dosage Frekuensi / Frequency Rute / Route Tanggal Mulai / Start Date Tanggal Akhir / End Date Indikasi / Indication Kejadian Tidak Diinginkan / Adverse Event Apakah Anda bersedia dihubungi untuk membantu Anda melengkapi data di formulir ini (bila diperlukan)? / Are you willing to be contacted to help you complete this form (if necessary) ? Pilih / ChooseYa / YesTidak / No Sudahkah melaporkan kejadian tidak diinginkan ini kepada BPOM? / Have you reported this adverse event to BPOM? Pilih / ChooseYa / YesTidak / No Upload File Pendukung (Anda Bisa Mengupload Lebih dari Satu File ) / Upload Supporting Files (You Can Uploaded More Than 1 File)
